BÖBREK YETMEZLİĞİ NEDİR?
Böbrek yetmezliği akut (aniden gelişen) ve kronik (uzun süredir devam eden) olabilir.
· Akut böbrek yetmezliği, saatler veya günler içinde çok hızlı ortaya çıkar. Böbrekte oluşan harabiyet genellikle eski haline döner. Diyaliz yalnızca böbreklerin çalışmadığı zamanlarda gerekli olur. Akut böbrek yetmezliği; şokta, bir kaza yaralana sonrasında, bazı zehirlenme türlerinde, böbreğe giden damarların tıkanması gibi olaylarda oluşabilir.
· Kronik böbrek yetmezliği, böbrekleri yavaş yavaş bozan ilerleyici bir hastalıktır. Bu durum yıllar boyu sürebilir. Hastalık çok ilerleyene kadar belirtileri görülmeyebilir.
· İdrar yollarında akımın engellenmesi iltihaplanması dışında böbrek hastalıklarında ağrı sık görülmez. İdrar yapmada bozukluklar; sık idrara çıkma, gece idrara çıkma, ağrılı idrar uykuda idrarı tutamama gibi bozukluklar görülür. İdrar miktarında azalma veya çok idrara çıkma veya hiç çıkmama gibi belirtiler olabilir. Ayrıca böbrek hastalığının genel bulguları vücutta sıvının birikmesi (ödem) gözlerde, ayaklarda vs görülebilir. Kan basıncı yükselmesi ve bunun getirdiği bulgular görülür. Baş ağrısı, baş dönmesi kulak uğultusu gibi
· Üremiye bağlı belirtiler görülür. Üremiye bağlı olarak iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal gibi sindirim sistemi belirtileri bunun yanında burun kanaması ağızdan kan gelmesi dışkı ile kan gelmesi gibi kanama belirtileri görülür. Bunu takiben üremi koması görülür. Üremi koması eskiden (diyaliz tedaviye girmeden önce) çok görülürdü. Şimdi ise (diyalizin tedaviye girmesinden sonra) koma görülmemektedir
Kronik Böbrek Yetmezliğinin Bazı Nedenleri:
· Böbreğin süzme görevi yapan bölümlerinde iltihap ve harabiyet
· Böbreğin bazı bölümlerinin iltihabı
· Böbreklere giden bazı damarların hasarı sonucu kan akımının azalması
· Şeker hastalığı
· Böbrek kistleri
· Tüm böbrek hastalıkları tedavi edilmezlerse er geç kronik böbrek yetmezliğine girer.
· Hipertansiyon.
· Taş, tıkanma, tümör gibi idrar yolu hastalıkları önemli nedenlerdir.
· Diğerleri
KRONİK BÖBREK HASTALIĞININ TEDAVİSİ
Hemodiyaliz :hemodiyaliz,hastanın genel durumunu düzeltmek,su ve elektrolit dengesini sağlamak,ve vücutta biriken zararlı maddelerin atılmasını sağlamak için gereklidir.Diyaliz yarı geçirgen bir zar aracılığı ile kanda yüksek yoğunlukta bulunan bazı maddelerin yayılma yolu ile diyaliz sıvısına geçme prensibine dayanır.Vücuttaki fazla sıvıyı çekmek için zarın su tarafına basınç uygulanır.
Resim1. Acil hemodiyalize alınmış bir hasta
Hemofiltrasyon: Özellikle tansiyonu düşük veya ağır kalp yetmezlikli hastalar için uygundur.
Periton Diyalizi:Burada karın boşluğunu örten zar(periton) suni böbrek görevi yapar.Karın boşluğuna konan bir kateter aracılığı ile buraya bir sıvı verilir,kandaki Zaralı maddeler bu sıvıya geçer ve kateter aracılığı ile bu sıvı dışarı alınır.
Hemodiyaliz endikasyonları:
1-Üremik Sendrom:Üremik ensefalopati,nöropati,üremik akciğer,hiperkalemi,metabolik asidoz(genellikle kan BUN 100mg/dl, Kreatinin 10mg/dl nin üzerindedir.)
2-Hipervolemi
3-Hiperürisemi,metabolik alkaloz,ilaç entoksikasyonları
Kronik böbrek hastalarında diyaliz tedavisi için kreatin klirens değeri 10ml/dak civarında olmalıdır.Diyaliz tedavisinin bir hastaya uygulanabilmesi için bir damar yolu gereklidir.Normal şartlarda bu internal A/V fistüldür.Acil hallerde veya fistülü olmayan hastalarda bu yol Juguler,Subklavyen veya Femoral ven gibi büyük venlere kateter takılması ile oluşturulur.
SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON
Santral kateterler Seldinger yöntemi ile(kılavuz tel üzerinden kateterin takılması) prensibine dayanır.İdeali Doppler USG veya Floroskopi eşliğinde takılmasıdır.Bu kateterlerin geçici veya kalıcı olanları vardır.Kalıcı olanlar damar sorunu olan veya hipotansif hastalarda kullanılır.
Şekil 1. Santral Venlerin şematik görünümü.
İnternal Juguler Ven Kateterizasyonu : Sırt üstü yatan hastada uygun saha arıtımı ve örtümü yapılır.Sternokleidomastoid adalenin iki bacağı arasında oluşan üçgende,karotid arter bir elle mediale çekilirken diğer eldeki enjektör memebaşına doğru yönlendirilirken aspire edilir,ven cildin 1-2 cm altındadır.Vene bir kılavuz tel gönderilip üzerinden kateter takılır.
Kateter Komplikasyonları:
a) Minor Komplikasyonlar Bunlar kanama ,enfeksiyon ve kateter disfonksiyonudur.
b) Majör Komplikasyonlar:Pnomotoraks,hemotoraks,atrium,sperior vena kava rüptürü gibi ölümcül olabilir. Resim 6
Resim 6 Subclavian Katater Takılmasına Bağlı Solda Hematorax
Santral ven stenozu veya oklüzyonu : aynı tarafa fistül yapılmasını zorlaştırabilir veya olanaksız hale getirebilir. Resim 7
Resim 7 Subclavian Katater Takılmasına Bağlı Santral Ven Oklüzyonu
Kateter enfeksiyonu ve sepsis :Uzun süreli kateter taşıyan hastalarda görülür yeterli antibiyotik tedavisine cevap vermeyen olgularda kateter çıkartılmalıdır.
ARTERİOVENÖZ FİSTÜL AÇILMASI GENEL BİLGİLER
İlk kez 1966 yılında Brescia ve Cimino tarafından gerçekleştirilen ilk internal A/V fistül günümüzde kronik hemodiyaliz programını yürütmede en iyi yöntemdir.
Hastanın ilk fistülü ne zaman açılmalıdır?
Bir kronik böbrek hastasının fistülü hemodiyaliz tedavisinin başlamasından birkaç ay önce yapılmalıdır.Başka bir deyişle hastanın kreatin klirensi 15ml/dak civarında iken A/V fistülü hazır olmalıdır.Diyabetik hastalarda bu süre daha öne alınabilir.
Fistül yapılırken nelere dikkat edilmelidir?
Fistül hastanın non dominand koluna ve mümkün oldukça distale yapılmalıdır.
(Örneğin snuff-box veya bilek)Şekil 2
Şekil2 Ön kolda arter ve venez yapıların lokalizasyonu
Fistül deneyimli bir uzman tarafından yapılmalı başarısızlık halinde hasta revizyona alınmalı,mümkünse prostetik damarlar son tercih olmalıdır.çocuklarda veya damar çapı 2mm. veya daha az olanlarda loop veya ameliyat mikroskobu kullanılmalıdır. şekil a,b
Ateriovenöz Fistül Açılması
Resim 8. Arteriovenöz fistül açılması Resim 9. Fistülün bitmiş hali
Fistül sonrası bakım
Fistül olan kola turnike tatbiki,tansiyon aleti takılmamalı bu koldan kan alınmamalı ve sıvı takılmamalıdır.Fistül jimlastiği damarların erken matürasyonu için gerekli olabilir.Hiperviskozitesi olan hastalara antiagregan tedavi başlanmalıdır.Bir önemli husus da tansiyon düşmesine izin verilmemesidir.aşırı düşük tansiyon fistül çalışmasını durdurur.
ARTERİOVENÖZ GİRİŞİMLERDE GÖRÜLEN KOMPLİKASYONLAR
Stenoz: Fistülün proksimalinde darlık oluşmasıdır.Bu hastalarda kolda ödem,fistül sonrası uzun süre kanamalar,resirkülasyon gibi sorunlar görülebilir.Tedavisi anjoplasti veya cerrahi olarak yapılır.
Trombozis : Erken ve geç dönemde görülebilir Fistül ameliyatı sonrası.ilk 48 saatte oluşan trombüsler erken olanlardır , bunlar fogarty embolektomi ile tedavi edilebilirGeç dönem trombüsleri ise girişimsel radyolojik yöntemlerle veya açık cerrahi girişimlerle tedavi edilir edilemiyorsa yeni fistül açılır.
Enfeksiyon: En çok görülen bakteri stafilokokus aureus dur.Tanı,kan kültürü sonrası konulur.Metisiline dirençli olgularda vankomisin kullanılır.Enfeksiyon, kronik böbrek hastalarının kardiyovasküler nedenlerden sonra en sık ölüm nedenidir.
Psodoanevrizma,Seroma ,Cilt Nekrozu :Fistüldeki iğne girişlerine bağlı damar genişlemelerine psodoanevrizma denir.Bazan anevrizma üzerindeki cilt nekroze olur ve durdurulamayan kanamalar oluşur.Lümeninde trombüs olan çok büyük anevrizmalar cerrahi olarak düzeltilmelidir. Resim 10
Resim 10. Dirsekte Psödoanevrizma
İskemi: Aşırı gelişmiş fitül veya periferik damar hastalığına bağlı olarak(Diyabet,Buerger hast.)distal kolda Soğukluk solukluk ağrı gibi belirtilerin olmasıdır.Tedavide genellikle fistül kapatılır.
Venöz hipertansiyon :Fistülün distalindeki ekstremitede ödem ağrı ve bazen ülserasyonla kendini gösterir.Santal ven stenozlarında da görülebilir.Balon anjioplasti ve stent uygulaması ile düzelmiyorsa fistül kapatılır. Resim 11
Resim 11. Venöz hipertansiyona bağlı elde ülserasyonlar.
Nöropati :
Üst ekstremitedeki fistül bazen ulnar ve median sinirlerde lezyona neden olabilir.Tanı bu sinirlerin innerve ettiği kaslarda ağrı ve güçsüzlük olması sonucu EMG ile konur.Tedavisinde cerrahi dekompresyon yapılır.
İskemik Monomyelik Nöropati:Periferik dolaşım bozukluğu olan hastalarda antekubital bölgede yapılan fistül sonrası birkaç saat içinde şiddetli ağrı,duyu bozukluğu ve güçsüzlükle kendini gösterir.Nedeni sinirlere giden kan akımı bozukluğu olup ileri hallerde sinir lifleri harabiyeti oluşur. Fistül derhal kapatılmalıdır
Bir yanıt yazın