Böbrek Transplantasyonu

Bugün son evre kronik böbrek yetmezliğinin en geçerli tedavi şekli böbrek transplantasyonudur. Her yıl milyon nüfus başına 60-80 kişi kronik böbrek hastası olarak topluma eklenmektedir. Türkiye nüfusu dikkate alındığında bu yılda 5000 hasta demektir. Bu hastaların en az 3500 kadarına böbrek transplantasyonu (tx) gereklidir. Ne yazık ki ülkemizde yılda ancak 3000 civarında renal tx. yapılabilmektedir,(2011yılı Sağlık Bakanlığı verileri:2391Canlı verici,521kadavra) bunların da %80’i canlı akraba vericidendir. A.B.D’de ise bu sayı yılda 12.000 renal tx. olup bunların %80’i kadavradandır.

Tarihçe:

Vücudumuzun bir veya birkaç organının bir başka vücuda nakline yönelik düşünceler yüzyıllardır zihinleri meşgul etmiştir. Konuya ilişkin ilk yazıtlara

M. Ö.300 yıllarında rastlanmıştır. Cosmos ve Damien ikiz kardeş olup tıp doktoru olarak çalışıyorlardı. Damien cerrahtı. Bu iki ünlü hekim “Siyah Bacak Mucizesi” denilen olayla anılır1ar. Savaşta bacağı gangrene olmuş bir askerin bacağını keserek, henüz ölmüş zenci bir askerin bacağını bunun yerine diktiler ve hasta iyileşti. M.S. 7. yüzyılda İtalyan cerrah Tagliacozzi kaybedilen burunları otograft ile yeniliyordu. Bu hekim insanın kendi dokusunu kabul ettiğini başkasının dokusunu ise reddettiğini belirtiyordu. Bu çalışmalar 20. yüzyılın başlarına kadar sürdü. Transplantasyonun temel ilke ve prensipleri ilk defa bu tarihten sonra düzenli olarak ortaya konuldu. 1902 yılında Viyana’lı cerrah Emerich Ullmann ve daha sonra Fransız A1exis Carrel köpekte ilk böbrek transplantasyonunu gerçekleştirdiler ve damar anastomozunun prensiplerini ortaya koydular.

İnsanda ilk böbrek transplantasyonu 1933’de Voronoy tarafından Kiev’de gerçekleştirildi ancak böbrek fonksiyon görmedi çünkü sıcak iskemi zamanı 6 saatin üzerine çıkmıştı ve ABO kan uyuşmazlığı vardı. 1946 yılında A.B.D’de akut böbrek yetmezliği gelişmiş bir hastaya annesinden alınarak böbrek transplantasyonu yapıldı. David Hume ve ekibince yapılan ameliyatta böbrek hastanın brakial damarlarına takılmıştı. 9 gün çalışan böbrek hastayı akut böbrek yetmezliğinden kurtararak hastayı yaşatmayı başarmıştır.

1954 yılına kadar yapılan tüm nakillerin reddi bu konuda umutsuzluğa yol açmıştır. Bu tarihte önce Boston’ da Joseph Murray, daha sonra Paris’de Rene Küss tarafından tek yumurta ikizleri arasında başanh böbrek nakilleri yapıldı. daha sonraki yıllarda prednisolon ve azathioprin’in immunosupressif tedaviye girmesi ile graft yaşam oranları %60 düzeyine geldi. 1970’lerin başlangıcında ALG ve ATG’nin rutin kullanıma girmesi ve donör spesifik kan tansfüzyonları daha iyi sonuçlar alınmasını sağladı. 1980’lerin başından itibaren Cy-A ve monoklonal antikorların kullanımı ile graft yaşam oranları %80’lerin üzerine çıktı. 1990’lı yıllardan sonra FK-506(Prograf), MMF(Cell-cept), Rapamycin(Sirolimus)’nin ve IL-2 reseptör blokürlerinin tedavide yer alması ile artık %90’ın üzerinde graft yaşam oranı elde edilebilmektedir.

Transplantasyonun gelecekteki hedef ve stratejisi ne olacaktır? Transjenik xenograft kullanımı ile belki donör sorunu ortadan kalkabilecektir. Bu konuda yoğun araştırma sürmektedir. Transplantasyon adaylarının seçimi daha da serbestleşecektir. Son 40-50 yılda gelinen nokta bizim geleceğe daha umutla bakmamıza neden olmaktadır.

 

Terminoloji :

1- Otograft : Kişinin kendi dokusunun kendine naklidir. (Kemik, deri, diş, damar, kas v.b.gibi)

2- İsograft : Sinjeneik kişiler arasındaki nakillerdir. (Tek yumurta ikizleri)

3- AIlograft : Aynı türün bireyleri arasındaki nakillerdir. (İnsanda kadavra ve canlı böbrek, karaciğer, pankreas, kalp nakilleri gibi)

4- Xenograft : Farklı türün bireyleri arasındaki nakillerdir. (Domuz-İnsan, Maymun – insan gibi)

Transplantasyonda Temel Prensipler ve Hasta Seçimi :

Alıcının grafte karşı immün cevabı transplantasyonun önündeki en önemli engeldir. İnsanda 6. kromozomun kısa kolundaki Major Histokombatibilite Kompleksi (MHC) herediter olarak geçer ve immun yanıttan sorumludur. Bu yapı ilk kez lenfositlerde incelendiğinden buna Human Lenfosit Antigenleri (HLA) da denir. Bunlar: Class-l = HLA A,B,C

Class-2 = HLA D,DR,DP,DQ dur.

Donör ve alıcı tek yumurta ikizi iseler antijenik farklılık olmadığından immünosupressif tedavi de gereksizdir. Ancak bu tip tx. oldukça nadirdir. Ebeveyn, kardeşler, çocuklar aynı kromozomun haplotiplerini paylaştığından rahatlıkla donör olabilirler. Bir başka organ kaynağı da kadavralardır. Transplantasyonda doku tiplendirmesi dışında bir başka önemli husus da alıcıda donöre karşı sitotoksik antikorların bulunmasıdır.

Bu durumda graft implantasyonu sonrası hiperakut rejeksiyon görülebilir. Kan transfüzyonları, gebelikler, önceki transplantasyonlar bu antikorlarm gelişmesine yol açabilir. Bir başka önemli husus da ABO kan uyumsuzluğudur. ABO kan uyumsuzluğunda hiperakut rejeksiyon şansı fazladır.

Transplantasyonda Hasta Seçimi:

Kişinin hayat beklentisi, yaşam boyu alacağı immunosupressif tedavi dikkate alınarak, kişinin tüm organ sistemlerinin durumu gözden geçirerek karar verilmelidir.

Mutlak Kontrendikasyonlar :

1- Tedavi edilemeyecek sistemik hastalıklar ve malignite,

2- Hastanın ameliyatı reddi veya ciddi psikiyatrik ve mental problemler,

3- Krosmatch pozitiflik.

Relatif Kontrendikasyonlar :

1- Dilate kardiyomyopati, ileri KOAH,

2- Aorta iliak hastalıklar (Takayaşu arteriti), ileri ateroskleroz,

3- Kronik karaciğer hastalığı (Kronik aktif hepatit, siroz),

4- Tedavi edilemeyecek uretral fıstül ve striktür1er.

Sistemik ve Metabolik Hastalıklarda İzlenecek Prosedür:

1- Diabetes Mellitus : Kronik böbrek hastaları arasında diabetiklerin oranı giderek artmaktadır. Diabetik körlük bile kontrendikasyon oluşturmamaktadır. İleri ateroskleroz, diabetik gangrenler engel oluşturabilir. İnsüline bağlı Tip-1 DM da böbrek + pankreas tx’içözüm olabilir.

2- Primer Oksalozis : Genetik geçişli bu hastalıkta kısa sürede graftte oksalat birikimi olur. Graft yaşamı 2 yıldan azdır. Bu hastalıkta böbrek + kc. tx’i çözüm olabilir.

3 – Gastrointestinal Hastalıklar:

a) Karaciğer hastalıkları: Siroz böbrek tx’i için kontrendikasyon teşkil etmekle beraber kc. + böbrek tx’i rahatlıkla yapılabilir.

HbsAg (+) hastalar için farklı görüşler olmakla beraber herkesin kabul ettiği ortak noktalar şunlardır:

  • Kronik aktif hepatit, ciddi fonksiyon bozukluğu tx için engeldir.
  • Hb V DNA (-), kc biopsisi normal hastalar transplante edilebilir.
  • Hbc, Hbe antigeni (+) hastalar bekletilmelidir.
  • HCV (+) hastalarda HCV RNA (-) ve kc. biopsisi normal ise tx’e engel yoktur.
  • HCV RNA (+) ise hasta 6­12 ay INF tedavisi alır, aralıklı kontrol kc. biopsileri yapılır. HCV RNA (-) olursa tx yapılabilir.

b) Pankreatit: Geçirilmiş pankreatit transplantasyona aday hastalar için istenmeyen bir durumdur. Alkol alımı, kolelitiazis, hiperparatiroidizm bu konuda risk faktörüdürler.

c) Peptik Ülser : Aktif peptik ülser transplantasyon için kontrendikasyon teşkil eder. Her ne kadar H2 reseptör blokürleri ve Omeprazol operasyonun gereğini azaltsa da zorunlu hallerde vagotomi + pyloroplasti yapılabilir.

d) Divertikülozis : Transplantlı hastalar için ciddi bir hayat tehlikesi oluştur. Bu nedenle tanı konulunca kolon rezeksiyonu yapılmalıdır.

Transplantasyonda Cerrahi İşlem:

Canlı akraba vericiden yapılacak tx’ de alıcı ve verici aynı anda yan yana iki ameliyathaneye alınır. Bir odada donör neftektomi işlemi sürerken diğer tarafta alıcının fossa iliakası hazırlanır. Donör neftektomi işlemi titiz bir cerrahi teknikle tamamlandıktan sonra böbrek çıkartılarak + 4°C ringer laktatla perfuze edilir. Bu işlem tamamlandıktan sonra, böbrek alıcı odasına götürülerek tx işlemi başlatılır. Ven anastomozu eksternal iliak ven’e uç yan yapılır. Arter anastomozu internal veya eksternal iliak artere yapıldıktan sonra üreter anastomozu da tamamlanarak işlem sonlandırılır.

 

12

Şekil 1. Arter, ven ve üreter anastomozu’nun yapılışı.

 

13

 

14

Resim 1 ve 2. Böbrek Naklinde Damar anastomozlarının bitmiş hali…

 

Graft Rejeksiyonunun İmmunolojisi :

Grafte karşı organizmanın immun yanıtı transplantasyonun en önemli sorunudur. Yabancı antijenle ilk teması sağlayan hücreler makrofajlardır. Antijeni tanıyan bu hücrelere antijen sunucu hücre (APC) de denir. Bu reaksiyon sonrası TH (CD-4 yüzey markeri taşırlar) hücreleri aktive edilirler. Bu aktivasyon IL-I adlı sitokin sayesinde olur ki steroidlerin bu salgılanmayı bloke ettiği bilinmektedir.

TH hücreleri prolifere olurken IL-2 salgılanmasını da uyarılar. Bu sitokin, TH hücrelerini Tc (Sitotoksik T cell, CD-8 yüzey markeri taşırlar) uyarır. Tc hücreleri Class-l antijenlerini, TH hücreleri ise Class-2 antijenlerini tanımaya yönelik hücrelerdir. Cy-A, FK-506, Rapamycin gibi ilaçlar IL-2 sentezi üzerine etkili immunosupressif ajanlardır.

Diğer taraftan TNF-a, TNF-j3, yIFN gibi mediatörlerin de etkisi ile T hücreleri B hücrelerine dönüşür. B hücreleri humoral immuniteden sorumludur. Azathioprin ve MMF bu hücrelerde purin ve primidin sentezini bloke ederek proliferasyonlarına engelolurlar. Rejeksiyon fenomeninde T ve B hücreler yanı sıra adhezyon molekülleri, PAF(Platelet Aktivasyon Faktörü), VEF(Vasküler Endotelial Faktör) gibi birçok mediatör yer almaktadır.

Rejeksiyon Tipleri:

1- Hiperakut rejeksiyon : Alıcıda vericinin HLA antijenlerine karşı sitotoksik antikorlar varsa veya ABO kan uyuşmazlığında ortaya çıkar. Ameliyat masasında dakikalar içinde olur, tedavisi yoktur.

2- Akselere akut reteksiyon: Transplantasyondan 24-72 saat sonra ortaya çıkar. Alıcının vericinin HLA antijenlerine karşı duyarlanması sonucu hem hücresel hem de humoral mekanizmalarla olur. Tedavide OKT-3, plazmaferez uygulanmalıdır ancak graft prognozu iyi değildir.

3- Akut reteksiyon: Tx’den sonra ilk üç ayda ortaya çıkar. Ateş, lökositoz, oligüri, hipertansiyon, kan BUN ve Cr. değerlerinde yükselme sözkonusudur. % 80 oranında bolus MP(Metil Prednisolone)’a yanıt verir. Steroide dirençli olgularda ATG , ALG veya OKT-3 kullanılabilir.

4- Kronik rejeksiyon : Tx’den üç ay sonrasında ortaya çıkar. Hipertansiyon, proteinüri, progressif yükselen Cr. değerleri söz konusudur. Sonuç graftin kaybıdır.

 

15

Resim3. Akut Rejeksiyonla kaybedilmiş bir böbrek.

16

Resim4. Kronik rejeksiyonla kaybedilmiş bir böbrek.

Böbrek Transplantasyonu Sonrası Görülen Cerrahi Komplikasyonlar:

  1. Vasküler (Erken – Geç),
  2. Ürolojik,
  3. Lenfatik olabilir.

Vasküler Komplikasyonlar:

a) Erken dönemde görülen vasküler komplikasyonlar hemoraji, renal arter trombozu, renal ven trombozudur. Tedavileri cerrahi girişimle yapılır. Renal arter trombozu genellikle graft kaybı ile sonuçlanır.

b) Geç dönemde görülen vasküler komplikasyonlar renal arter stenozu dur. %1-12 oranında görülür. Tedavisi balon anjioplasti veya açık cerrahi girişimle yapılır.

18

Resim5. Transplante böbrekte ileri derecede renal arter stenozu (hasta tarafımızdan opere edilerek sağlığına kavuşturulmuştur.)

 

Ürolojik Komplikasyonlar: %1-15 oranında görülürler. Bunlar:

a) Leak (İdrar kaçağı): Tüm ürolojik komplikasyonların %60’ını oluştururlar. Konservatif

veya cerrahi girişimle tedavi edilirler.

b) Üreteral Obstrüksiyon: İntrensek veya ekstrensek olabilir. Perkutan veya açık cerrahi girişimle tedavi edilirler. (Slide 33)

c) Üreteral ve kalisiel nekroz: Genellikle polar arter varlığında bunların bağlanması veya trombozu sonucu görülür. Tedavisi cerrahidir.

Lenfatik Komplikasyonlar: %0.6-18 oranında görülürler. Tanıları USG ile konur. Perkutan, laparaskopik veya açık cerrahi girişimle tedavi edilirler.

1 Yorumlar
  1. bir üroloji uzmanına başvurup testesteron kan düzeyine baktırın

Bir yanıt yazın

Bu site, istenmeyenleri azaltmak için Akismet kullanıyor. Yorum verilerinizin nasıl işlendiği hakkında daha fazla bilgi edinin.